Le doute en médecine est-il interdit, ou bien fondateur? Comme sus- décrit dans cet avis médical de 1981… Voici un texte emprunt d’une sérénité et d’une intelligence remarquable, ce qui est peu étonnant quand on en connait le rédacteur. Willy Kostucki est cardiologue à Bruxelles et représente un des membres importants du Comité Médical de l’AIMSIB depuis sa fondation en 2016. Bonne lecture.

 

« Doubt is the beginning, not the end, of wisdom »
 « Le doute est le début, non la fin, de la sagesse »
George Iles

 

Il n’y a quasiment aucun domaine de la pensée, aucun domaine des connaissances en philosophie ou en sciences qui ne peut être discuté, remis en question ou réfuté. C’est la base même de l’avancement des connaissances. La médecine n’est qu’une des facettes de ce prisme de l’évolution et procède de la même dynamique.

La « Médecine Basée sur les Évidences » (EBM) d’aujourd’hui sera remplacée par une « médecine basée sur d’autres évidences » celles de demain.  Notez en passant la nuance non sans intérêt entre « évidences » et « preuves », que ce soit en français ou en anglais: ceci est un autre sujet … quoique.

Aucun domaine de la médecine n’est univoque mais,  parmi toutes les sciences, c’est en médecine que l’inertie des concepts et des théories a la dent la plus dure : vous devez vous lever tôt pour faire changer d’avis un médecin qui a passé entre 7 et 15 ans de sa vie à apprendre par cœur des  milliers de pages et répondre à des milliers de questions à choix multiples dont une seule réponse par question est jugée correcte, sans nuance et sans remise en question possible.

De sorte que les consensus professionnels (guidelines de nos collègues anglophones) sont parfois la traduction d’une forme de laxisme et de paresse intellectuelle.  Les conflits d’intérêts dans certains guidelines ajoutent une couche à cette inertie.

Si vous voulez comprendre comment fonctionne une paire de ciseaux vous devez regarder les deux lames simultanément.

Les conférences les plus intéressantes dans les congrès sont les confrontations « pour et contre » (pro & contra), tous les sujets sont concernés, ce qui montre bien que tout est discutable y compris dans la communauté autoproclamée «la plus scientifique ».

Quand une nouvelle technique  est mise au point par des équipes  pluridisciplinaires, souvent après de nombreuses années de recherche,  et avec un financement venant quasi exclusivement de l’industrie, elle a tendance à être appliquée largement,  souvent à une  beaucoup plus grande échelle que ce que la réalité du terrain nécessite (diagnostics par excès), sans parler de la nécessité du rendement financier (return on investment).  C’est exactement le même processus quand un médicament voit le jour, il ne reste à la firme détentrice du brevet que quelques pauvres années pour rentabiliser les investissements des différentes phases de son développement et rendre les actionnaires heureux.

Même les médecins qui n’ont a priori pas de conflit d’intérêts procèdent de la même simplicité mentale que l’enfant  qui vient de recevoir comme cadeau un beau marteau rouge : il trouvera toujours quelque chose à enfoncer et sur quoi taper.

Donner à un médecin une nouvelle technique d’imagerie par exemple:  la prévalence de certaines « maladies » va exploser, c’est tout le problème de la prévention quaternaire des maladies ou comment prévenir l’apparition de pseudos maladies en évitant de faire des examens inutiles.

Je me souviens comme si c’était hier du début de l’ère excitante de l’échocardiographie,  imagerie par ultrasons en cardiologie, début des années 80, et de ce que j’avais déjà appelé à l’époque « l’épidémie des prolapsus de la valve mitrale ».  Non seulement les patients ressortaient avec l’angoisse d’avoir une pathologie qu’ils n’avaient pas, mais aussi avec un tas de recommandations aujourd’hui reconnues inutiles comme la prévention de l’endocardite bactérienne c’est-à-dire la prise systématique d’antibiotiques avant une intervention dentaire par exemple, voire un simple détartrage.

C’est pourquoi il est important d’avoir un rétrocontrôle et un « autre regard » sur la majorité des procédures et traitements engagés d’autant plus que la plupart des interventions et des traitements ne sont pas dénués de risques, et qu’en plus elles coûtent chers et ont donc un impact direct sur le budget de la santé publique.

C’est aussi pour ces raisons que les consultations et les bilans réalisés dans le cadre d’une « Second Opinion » sont remboursés – aux USA- par la majorité des compagnies d’assurances.

Ce sont là quelques raisons pour lesquelles j’encourage les patients à demander un second avis.

Beaucoup d’institutions et confrères ayant pignon sur rue feront tout pour décourager cette pratique et mettront les patients mal à l’aise, même et surtout les plus intelligents, en leur faisant comprendre qu’il n’y a pas de vérité meilleure ailleurs et que leurs titres ronflants de faiseurs de pravda suffisent à asseoir non pas une certaine autorité mais l’Autorité.

Pour les patients qui souhaitent ne pas prendre de décision à la légère concernant leur santé, demander une seconde opinion est donc parfois indispensable. Qui plus est c’est un droit du patient.

Mais une fois votre décision prise envers et contre tous vous êtes encore loin d’être au bout de vos peines.

Car il vous faudra (re)constituer votre dossier ; autrement dit disposer de tous les éléments de préférence dans leur forme originale, les examens de laboratoire, les examens techniques,  les rapports de consultation,… . Il est effectivement inutile de refaire des examens qui ont déjà été réalisés car perte de temps et perte d’argent. Dans pas mal d’institutions, universitaires ou privées, c’est souvent un chemin de croix pour obtenir ces informations  qui concernent, in fine, votre santé. Vous ne serez pas forcément bien reçus à tous les postes. Vous aurez parfois l’impression d’être le pot de terre contre le pot de fer à défaut d’être le sale gosse récalcitrant qui ne veut pas faire une confiance aveugle à papa et maman.

Vous allez découvrir le stade anal de la transmission des données dans quelques institutions et vous finirez par comprendre pourquoi la rétention d’informations est un excellent moyen marketing pour garder le contrôle sur sa clientèle.

Il y a depuis quelques années une législation européenne sur le droit des patients à avoir accès aux éléments de leur dossier médical. Voici comment certains hôpitaux en Belgique ont résolu le problème. Comme référent extérieur j’adresse un patient par exemple pour une résonance magnétique, un scanner ou n’importe quel examen technique. Au sortir de l’examen le patient reçoit un code d’accès via Internet qui lui permet de visualiser les images de son propre examen.

A priori la législation européenne est donc respectée. Petit hic cependant : le patient n’a accès qu’à ses images mais pas du tout au protocole. Seul le médecin référent a accès au protocole. C’est caricatural, absurde et anxiogène. Que peut  comprendre un patient lambda sur des images d’une résonance magnétique ? Il peut  éventuellement y voir sa belle-mère, un paysage lunaire mais aussi des taches blanches ou noires très évocatrices de cancer . Et le délire anxiogène commence … jusqu’à la prochaine consultation chez le praticien référant.

Petit conseil : ne jamais demander de deuxième avis chez un confrère de la même mouvance car dans certaines sphères il est inopportun de mettre en doute l’avis d’un confrère, encore moins s’il est hiérarchiquement dominant.

Avec l’accès  large à l’information le patient peut s’informer et participer à la majorité des décisions concernant son état de santé car il a la possibilité intellectuelle d’émettre un avis avec une acuité certaine. Quand je donne des références de  lecture à mes patients, livres ou sites Internet, sur les sujets qui les concernent (nutrition, médocs, cholestérol, les approches techniques différentes pour un même problème,…) force m’est de constater qu’ils en connaissent au final bien plus que leur médecin traitant  (qui ont certainement moins de temps à consacrer à la lecture critique que les patients). Certains de mes patients ont même été jusqu’à remettre à leur médecin généraliste les bonnes références à lire. C’est aussi à la réaction de ces derniers  que les patients se feront une opinion sur l’état d’esprit de leur toubib (« je ne lis pas ce genre de littérature subversive », le plus souvent versus « c’est intéressant, c’est un point de vue que je ne connaissais pas, je vais lire », bien plus rarement).

Un dernier bon conseil : demandez de préférence un deuxième  avis à un groupe de médecins indépendants, ce terme désigne le fait  qu’il n’y ait aucun lien de subordination avec l’institution hospitalière de référence ni de dépendance avec aucune industrie pharmaceutique ou un fabricant de matériel médical. Pas évident de nos jours mais trouvable avec un peu de recherche.

En conclusion

De manière générale une seconde opinion, ou un deuxième avis, peut prévenir de traitements ou d’interventions inutiles.
Demander une seconde opinion peut aussi contribuer à renforcer le premier avis et augmenter le niveau de confiance dans la procédure ou le traitement qui est proposé. La confiance fait aussi partie de la réussite du traitement.
Si la seconde opinion est opposée à la première un troisième avis peut parfois s’avérer utile.
Le patient, au XXIe siècle, peut parfaitement participer à une décision qui le concerne directement. La médecine paternaliste ne devrait plus faire partie de notre pratique.
Le dialogue est l’essentiel dans une prise de décision conjointe, ce dialogue est autant celui engagé entre le patient et le médecin que celui initié entre les professionnels de la santé qui s’occupent de lui.  Ce temps d’échange qui manque cruellement dans notre médecine dite moderne. Certes le «colloque singulier patient-médecin» reste un concept théorique en valeur absolue, mais il est le moins mauvais trait d’union actuel entre médecin et patient.
Personne ne naît d’office avec un esprit d’ouverture ni un esprit critique. Mais il s’acquiert avec la pratique d’ouverture d’esprit, de remises en question, de gestion des doutes et de lectures critiques.
Au terme de cette petite introduction vous comprendrez pourquoi on devrait trouver sur le site d’une bonne institution de soins des confrères qui ont des opinions différentes sur les mêmes thèmes.

C’est un label de qualité dont le patient sera, in fine, le bénéficiaire.

Le doute est le début de la sagesse.

 

 

LES DIVERS MODÈLES DE RELATIONS PATIENT ET MÉDECIN
http://www.cso.edu/upload/pdf_actualites/bergeron-colloque-mars2007.pdf
Pour ceux que cela intéresse ils trouveront sur ce site un excellent travail de synthèse sur les divers modèles de relations entre patient et médecin par Henri Bergeron (Centre de sociologie des organisations | CNRS – Sciences Po (2007). Vous aurez compris que le modèle que je défends est celui appelé « modèle délibératif ». Je vous en livre ici le copié-collé du texte que vous trouverez sur le site référencié.

« Modèle délibératif : ce modèle est très proche du modèle interprétatif : comme dans le modèle précédent, le médecin accompagne le patient dans la découverte et le choix de l’option thérapeutique qui lui permettra de combiner, de manière optimale, ses préférences, son style de vie et les nécessités qu’exigent sa situation médicale. Mais le médecin va encore plus loin : il l’aide à réfléchir ses valeurs et à mieux les comprendre. Il engage une réelle discussion, une discussion authentique, avec le patient. Cela peut aller jusqu’à une redéfinition des préférences du patient, résultat d’une délibération éclairée entre deux « pensants et sujets libres » (Moutel, 2002, p. 2). L’autonomie du patient s’exprime donc non pas seulement dans le choix qu’il opère, mais également dans le choix de valeurs qui lui sont propres et qui ont finalement guidé son choix. »

 

 

La rédaction de l'AIMSIB

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