Le Docteur Vincent Reliquet revient aujourd’hui à la charge avec une nouvelle « lettre à un Confrère », encore une fois adressée à un cardiologue qui réclamait de lui avec insistance l’établissement d’une ordonnance de statines en traitement préventif, au bénéfice voire possiblement au détriment d’un de leurs patients communs. Il présente ici la motivation de son refus clair et net, non dénuée d’une argumentation… très dérangeante. Bonne lecture.

Mon cher Confrère,

Merci de m’avoir donné deux fois des nouvelles de notre patient commun Mr Christian S., 66 ans, présentant un discret diabète non insulino-requérant généré par un grand surpoids et chez qui vous me préconisez (par deux fois, donc) d’introduire une statine dans son traitement médical. Je me souviens que vous m’aviez écrit un temps pour me dire que vous refusiez de vous entretenir du sujet des statines avec moi et pourtant voilà que vous vous l’autorisez unilatéralement, pour quelle raison nous le découvrirons plus tard.

Vous m’écrivez ceci:

Dr J.Marc L. courrier de liaison

Vous m’obligez à vous répondre sur deux aspects essentiels que l’on peut relever dans cette même phrase, l’intérêt de l’utilisation des statines chez les diabétiques et l’aspect règlementaire des niveaux de LDL que vous voulez fixer, inférieur à 1g/l dans cette population. Mais délimitons au préalable brièvement le sujet.

Le diabète aux USA

Pourquoi s’intéresser aux Nord-Américains et pas aux Nord-Européens? Parce que leurs fiascos sanitaires sont toujours annonciateurs des nôtres, ce qui naturellement ne nous dispense pas d’en générer par nous-mêmes par le fait de nos propres inconséquences. N’oublions plus jamais le désastre sanitaire généré par le Mediator© « issu de la recherche Servier, fleuron français de notre recherche bio-médicale ». Mon Dieu…

Certaines statistiques demeurent glaçantes. Ainsi aux USA, si l’incidence de l’autisme s’établit aujourd’hui (1) à une naissance sur 59 (contre 1/5000 en 1975, on n’en connait pas la raison mais on est sûr d’une chose, le protocole vaccinal américain ne peut pas être, même juste très partiellement, en cause…), on peut apprendre sans peine que le taux d’intolérance glucidique y toucherait la-bas quasiment un adulte sur deux et que 30 millions d’Américains, adultes et enfants, sont déjà atteints de diabète. Il n’y a aucun secret autour de ces statistiques effarantes puisqu’elles sont froidement présentées telles quelles par l’American Diabetes Association: (2)

ADA, extrait

 

Il est impossible de nier que cette épidémie ne soit pas étroitement liée à une explosion des surpoids, puisque selon les données mêmes de la NHANES (3) réalisée en 2013-14, on peut y lire ceci:
– Plus d’un adulte sur trois était considéré en surpoids,
– Plus de deux adultes sur trois étaient considérés en surpoids ou obèses,
– Plus d’un adulte sur trois était considéré comme obèse,
– Environ un adulte sur treize était considéré comme souffrant d’obésité morbide,
– Environ un enfant ou adolescents sur six âgé de 2 à 19 ans est considéré comme obèse.

L’impact conjoint d’une nutrition déplorable à la fois hyper-calorique, hyper-glucidique, hyper-transformée, pauvre en vitamines, en sels minéraux, en micro-nutriments, en fibres et en acides gras essentiels, associée à une sédentarité féroce induit un état de santé catastrophique chez nos amis Américains et rien ne semble endiguer cette cauchemardesque marche vers l’abîme.

Pour nous en convaincre, jetons un bref coup d’oeil à ce désolant histogramme tiré du même rapport et qui annonce de quoi demain sera fait aux USA : (4)

Obésité infantile aux USA

 

A la lecture de tels chiffres il peut sembler absolument dérisoire de ne pas aborder les vrais sujets qui nous occupent (nutrition, exercice physique) pour oser proposer immédiatement des médicaments anti-diabétiques à des populations sans éducation alimentaire, des anti-agrégants plaquettaires sans effet positif validé (5), des anti-hypertenseurs sur des niveaux tensionnels de moins en moins élevés et enfin comble du comble… des molécules anti-cholestérol sans même plus se soucier des niveaux sanguins initiaux afin de ne plus jamais freiner les prescriptions futures.

Mais le marché est bien trop vaste pour ne pas attiser les vénalités industrielles, pensez, la moitié d’un pays de 325 millions d’habitants susceptibles de consommer une panoplie de médicaments pendant toute  leur vie, avec toutes les chances que ces suivistes d’Occidentaux se ruent sur les mêmes préconisations thérapeutiques ineptes…

On s’attendait évidemment à ce que les firmes du médicament soient extrêmement actives outre-atlantique pour porter à son summum le niveau des prescriptions « préventives » et on n’est naturellement pas déçu. On peut s’étonner néanmoins de la résistance farouche (au moins de façade) de l’ American Diabetes Association (ADA) qui, malgré des pressions puissantes émanant de l’ American College of Cardiology (ACC) et de l’American Heart Association (AHA), publiait ceci en 2014 :

ADA, 2013-14

Trad; L’an dernier, le Collège Américain de Cardiologie et l’Association Américaine du Coeur ont publié conjointement de nouvelles recommandations pour la gestion des risques cardio-vasculaires et a mis en place un arbre décisionnel afin de déterminer le moment de prescrire des statines, ce qui aurait inclut la grande majorité des personnes atteintes de diabète en vertu de ces préconisations. Jusqu’à présent, l’Association n’a pas répondu à ces directives et à leur pertinence pour les personnes atteintes de diabète, qui sont deux à quatre fois plus susceptibles que les personnes non atteintes de diabète de subir une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral . Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de mortalité chez les personnes atteintes de diabète.

Donc aux USA la querelle est réelle, la discussion n’est pas taboue, quelle place pour les statines dans le traitement préventif des diabétiques…

Intérêt des statines chez les diabétiques

L’indépendance de la presse médicale française à l’égard des firmes pharmaceutiques est bien connue, elle est parfaitement nulle et celle-ci n’existe que pour servir de supports aux permanentes actions publicitaires de leurs annonceurs. Un titre toutefois semblait sortir du lot, mais de vilains bruits de couloirs annonçant une collusion possible entre leur rédaction et un mastodonte du médicament producteur de statines semble devoir nous imposer la plus grande prudence quant à leur indépendance éditoriale réelle.

Aucune chance pour que ces produits hypolipémiants soient critiquées dans tous ces journaux, et donc aucune chance non plus pour que des parutions d’articles ou d’ouvrages dissidents issus d’auteurs indépendants n’aient la moindre chance de trouver un écho médiatique à leur parution. C’est bien dommage pour notre formidable Confrère Michel de Lorgeril (6) par exemple, auteur d’une somme de travail énorme sur le sujet du cholestérol en général et des statines en particulier, je renvoie le lecteur curieux à la lumineuse littérature de Michel.

De véritables essais thérapeutiques réellement réalisés autour de la population des diabétiques avec des statines, il n’en existe pas énormément.

  • En 2004 il y a eu l’essai CARDS, (7) positif s’agissant de l’utilisation de l’atorvastatine avec une réduction du taux de mortalité  des diabétiques égal à 27%. C’est paru, ça me gêne mais j’en parle. Dommage seulement que l’étude ait été prématurément interrompue, très dommage surtout que les investigateurs aient tenté longtemps et fort maladroitement de masquer leurs pauvres liens de subordinations financières avec le géant Pfizer. Encore plus dommage que cette étude n’ait plus jamais été reproductible, donc compte tenu des parts d’ombres liées à la réalisation de cette étude, celle-ci doit nous laisser franchement dubitatif quant à la réalité des résultats affichés.
  • En 2005 on a vu passer 4D (8) , une petite étude souhaitant juger de la protection supposée des statines à l’égard d’une population fragile de diabétiques type 2 dialysés. Celle-ci fut absolument négative et les auteurs n’en font nul mystère :

4D trial, conclusion

Trad: L’atorvastatine n’a eu aucun effet statistiquement significatif sur le critère d’évaluation principal composite du décès d’origine cardiovasculaire, de l’infarctus du myocarde non mortel et de l’AVC chez les patients diabétiques sous hémodialyse.

  • Puis vint 2006 avec l’étude ASPEN (9) ayant randomisé 2410 patients souhaitant tester 10 mg d’atorvastatine contre placebo. Malgré une réduction moyenne de 29% de LDL-CHO l’essai fut absolument négatif et nous valut une des conclusions qui restera la plus représentative de la difficulté qu’il y a à devoir avaler des couleuvres quand on est statisticien, lisez plutôt:

ASPEN trial, conclusion

 

Trad: Les réductions des critères composites finaux ne furent pas statistiquement significatifs. Ce résultat peut être lié à la conception globale de l’étude, aux types de sujets recrutés, à la nature du critère d’évaluation principal et aux modifications de protocoles requis en raison de la modification des traitements. Pour ces raisons, les résultats de l’étude Atorvastatine sur la prévention des effets coronariens, sur le diabète sucré non insulino-dépendant (ASPEN) n’ont pas confirmé l’avantage du traitement, mais n’empiètent pas sur la nécessité pour la majorité des diabétiques à risque de maladie coronarienne de mériter un abaissement du cholestérol LDL conformément aux objectifs actuellement recommandés.

Traduction de la traduction: nous espérons  avoir travaillé comme des cochons, nous avons hélas précisément démontré le contraire de ce pour quoi nous avons été payé, mais n’en profitez surtout pas pour changer vos habitudes de prescriptions sinon on va tous se faire virer, or on a plein de factures à honorer tous les mois jusqu’à la fin de nos jours… Incroyable!

Depuis ASPEN, il semble que les enthousiasmes industriels autour d’une volonté de démontrer une baisse de la mortalité des diabétiques sous statines soient tombés à néant. Il est vrai que le « génériquage » de ces molécules a produit un désintérêt flagrant des salles de marché pour ces produits, évidemment restent les nostalgiques de la belle époque…

L’obligation que le LDL-CHO soit inférieur à 1g/l chez le diabétique

Il est difficile pour ne pas dire impossible de retrouver des recommandations thérapeutiques valides s’agissant des traitements par statines, tant le fatras des recommandations mondiales (toutes discordantes, en plus) est inextricable sachant que chaque société savante et chaque agence gouvernementale a quasi-annuellement produit une mouture différente de ses préconisations tous les ans, depuis vingt-cinq ans.

1g/l de LDL-CHO chez le diabétique, mais où avez-vous bien pu vous mettre un tel chiffre en tête? Vous m’avez donné du fil à retordre mais je crois que j’ai trouvé, c’était peut-être ici: (10)

HAS dyslipidémies, 2010

Pas étonnant que vos souvenirs soient flous puisque ces recommandations HAS datent de 2010.

  • Il y est parfaitement stipulé que l’utilisation des hypolipémiants ne doit pas être systématique chez le diabétique, c’était pourtant déjà écrit en assez clair.
  • Sans vouloir vous accabler, merci de bien vouloir relire ce qui devait imposer un LDL inférieur au gramme par litre en 2010, nous sommes à des années-lumières de l’état de santé de Monsieur Christian S.

Passons sur le fait que les RCP de la simvastatine vous imposaient au préalable une information obligatoire du patient sur le risque de myalgies iatrogènes, que vous n’avez pas délivrée, et sur l’interdiction d’une consommation concomitante de pamplemousse que vous n’avez pas signalée non plus. Cela est régulièrement oublié par nos collègues prescripteurs de statines  : Les temps de consultations sont si courts…

Il devient urgent de chercher à comprendre ce qui, peut-être, vous pousse à tant de zèle pro-statine.

Statines, corruption et conflits d’intérêts

Là où le bât blesse, c’est que vous ne semblez pas vous souvenir que ces recommandations de 2010 -manifestement trop laxistes à votre goût- ont pourtant été cassées par le Conseil d’Etat le 27 avril 2011 (11) après trois ans de bataille procédurale et on ne peut être plus explicite qu’ici, lisez plutôt :

Conseil d’Etat, extrait

Tout le monde le comprend bien, nous étions probablement confrontés à une corruption généralisée des experts ayant voté ces décisions thérapeutiques, en effet tous étaient en conflits d’intérêts avec des fabricants de statines, certains ayant sciemment omis de déclarer leurs contrats en cours, certains autres ayant même tenté de les dissimuler ! (12)

La HAS se moque hélas comme d’une guigne de l’indépendance de ses experts, c’est désespérant et si vrai que sept ans plus tard, les mêmes causes produisant les mêmes effets, nous avons assisté médusés à un nouvel épisode de tentative de corruption de cette agence gouvernementale par les marchands de statines : (13)

HAS, extrait

Seule consolation et elle est maigre, la HAS n’a pas attendu de se faire étriller une seconde fois par le Conseil d’Etat pour le même motif afin d’abroger à la hâte ses douteuses recommandations thérapeutiques…

La puissance financière des firmes produisant des statines a été décrite en détail l’année dernière dans nos colonnes,  avec humour et humeur, en démonstration de leurs infiltrations réussies à l’intérieur de nos sociétés savantes (14) comme de notre Académie de Médecine (15)

Ainsi néanmoins les mésaventure répétées de la HAS nous ont démontré qu’en droit, un médecin en situation de conflit d’intérêt majeur -voire de corruption passive avérée- avec un industriel du médicament ne peut en aucun cas se prévaloir de son opinion pour influencer sur le plan national une quelconque prescription à l’endroit de ses Confrères.

La mesure nationale est sage, logique, parfaitement déontologique. Reste à savoir ce qu’on peut en retirer sur le plan local.

66 avantages et 19 conventions !

L’AIMSIB a (par mégarde, nos doigts ayant dérapé sur nos claviers) consulté votre fiche Transparence-Santé personnelle (16) et je dois dire que nous n’en sommes pas revenus; Vous êtes cité pour avoir perçu au moins 66 avantages et 19 conventions de 2015 à nos jours, vous avez entre autres émargé pour Daiichi, Novartis, Bayer, Azstrazeneca, MSD, Astellas, Sanofi, Intuitive Surgical, Bristol-Myers Squibb, et même pour Servier qui a osé nier sa responsabilité dans le désastre du Mediator©!

transparence.gouv, Dr JM L. extrait

Il peut en plus ne s’agir que de la partie émergée de l’iceberg. Nous connaissons parfaitement les pratiques des firmes consistant à rémunérer des confrères à partir de « filiales », étrangères à la filière médicament, afin de détourner les décomptes financiers finaux.

Ainsi vous travaillez pour la plupart des fabricants de statines et vous tentez d’en pousser l’usage au-delà des recommandations. Comprenez-vous pourquoi les médecins travaillant pour l’industrie n’ont aucune légitimité pour tenter de modifier les prescriptions de leurs confrères indépendants, sur le plan local comme national?

Evidemment on comprend mieux pourquoi, alors que vous m’aviez demandé de ne plus aborder le sujet des statines avec vous, deux ans plus tard il vous semble impérieux de revenir à la charge.

Conclusions

Le diabète de type 2 doit se définir avant tout comme une maladie de civilisation, un triste héritage de la disparition des famines et des disettes de l’après-guerre. La puissance faramineuse des lobbys de l’industrie agro-alimentaire, associée à celui des médicaments, veut nous pousser à traiter indéfiniment les conséquences des désastres nutritionnels en cours tout en souhaitant ardemment nous détourner de la prise en charge des causes initiales de cette pathologie possiblement transitoire.

Il n’y a rien à gagner financièrement, au contraire,  à tenter de guérir un diabétique de type 2 et tant à espérer en le laissant s’enfoncer toujours plus dans la maladie... Une maladie que les statines contribuent en plus à renforcer tous les jours. (17)  Une orientation médicale que je ne souhaite pas donner à mon exercice professionnel.

Je vous prie de croire, mon cher confrère, en l’espoir réel que nos destins de soignants deviendront un jour communs. A vous lire ici un jour, l’équipe rédactionnelle de l’AIMSIB vous promet naturellement le plus strict respect de votre anonymat.

Bonne journée.

Docteur Vincent Reliquet

 

 

Sources
(1) https://www.lemonde.fr/sante/article/2018/04/27/le-taux-d-autisme-monte-aux-etats-unis-devenant-un-probleme-de-sante-publique-urgent_5291235_1651302.html
(2) http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2014/new-standards-of-care-provide-guidelines-for-statin-use-for-people-with-diabetes-to-prevent-heart-disease.html
(3) NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey, ou Enquête Nationale sur la Santé et la Nutrition
(4) https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/overweight-obesity
(5) Drouet L. Objectifs et moyens de la prévention cardiovasculaire chez le diabétique. Session commune Alfediam, SFC. JE SFC 2011.
(6) michel.delorgeril.info
(7) Colhoun HM1, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness  MI, Charlton-Menys V, Fuller JH; CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96
(8) Christoph Wanner, M.D., Vera Krane, M.D., Winfried März, M.D., Manfred Olschewski, M.Sc. Atorvastatin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Undergoing Hemodialysis, N Engl J Med 2005; 353:238-248
(9) Knopp RH1, d’Emden M, Smilde JG, Pocock SJ. Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular end points in subjects with type 2 diabetes: the Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus (ASPEN). Diabetes Care. 2006 Jul;29(7):1478-85.
(10) https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-07/annexes_efficacite_et_efficience_des_hypolipemiants_-_une_analyse_centree_sur_les_statines.pdf
(11) https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2039802/fr/principales-dyslipidemies-strategies-de-prise-en-charge-recommandation-abrogee
(12) http://www.formindep.org/Le-Conseil-d-Etat-abroge-la.html
(13) http://www.formindep.org/IMG/pdf/abrogation-_annulation_reco_diabete.pdf
(14) https://aimsib.org/2018/03/14/laimsib-repond-au-pr-martine-gilard-presidente-de-la-societe-francaise-de-cardiologie
(15) https://aimsib.org/2018/06/11/lacademie-de-medecine-ne-change-pas-en-bien/
(16) https://transparence.sante.gouv.fr/flow/rechercheBeneficiaires?execution=e2s1
(17) Michel de Lorgeril, « L’horrible vérité sur les médicaments anti-cholestérol », Thierry Souccar Ed.

 

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