Si la loi rendant obligatoire la vaccination BCG fut votée en 1950, elle fut longue à être appliquée de manière généralisée en France. Il y eu d’abord 2 villes pilotes, Lille et Poitiers, les ville de Calmette et de Guérin. Une bonne partie de ma scolarité s’est déroulée au cours des années 50 et bien que mon département soit voisin de celui de Poitiers, on n’y faisait pas le BCG mais des cutis-réaction annuelles afin de détecter une éventuelle primo-infection tuberculeuse. Dans ma classe il ne s’était jamais produit une seule réaction positive. Il faudra attendre l’arrivée du Monovax, au cours des années 1960, pour que la pratique du BCG chez les enfants devienne généralisée.

Du succès annoncé à l’échec reconnu

Pierre Bégué professeur et membre de l’Académie de médecine l’a expliqué au cours de son audition du 22.02/07 au Sénat par l’OPEPS, l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé [1] :

« J’étais externe en 1959, au moment de l’expérimentation du Monovax, la bague tuberculinique. Malgré notre entraînement à faire des piqûres, il était difficile de vacciner un nourrisson : le Monovax, malgré ses imperfections et sa qualité inférieure à celle de l’intradermique, a permis d’appliquer la loi aux nourrissons. Il n’est donc pas venu pour rien ; il n’est pas une fantaisie de l’industrie. »

 

Pourtant, 10 ans après le début de sa pratique généralisée, dès 1974, une bombe éclate dans Le Concours Médical d’avril où deux médecins, les Dr Coudreau (Comité national de lutte contre la tuberculose) et Parienté (hôpital Laennec) exposent la nécessité de limiter, voire de supprimer la vaccination BCG afin d’organiser une lutte plus efficace contre la tuberculose. J’en avais parlé dans la partie II.  Ils concluaient qu’en raison  »de la législation et de la mentalité du public et des médecins, nous sommes obligés de procéder par étapes ».

L’Allemagne fédérale supprimera complètement la vaccination  BCG dès 1976, la Suède faisant de même sauf pour les enfants nés de parents étrangers et pour lesquels la vaccination sera  d’abord pratiquée à la naissance. Constatant que cette pratique générait des bécégites disséminées mortelles, en 1993, la Suède repoussera  l’âge de cette vaccination à au moins 6 mois afin de se donner le temps de détecter un déficit immunitaire. C’est seulement en 2017 que la France repoussera à 1 mois, pour cette même raison, la vaccination prévue à la naissance pour les enfants dits à risques.

En France,  les étapes vont être parcourues très, très lentement.  Dans le REH d’août 1995, l’OMS recommandait à tous les Etats du monde de se limiter à une seule vaccination BCG par personne et de ne pas faire de test tuberculinique post BCG. Il faudra attendre juillet 2004 pour que la France s’aligne enfin sur cette recommandation.

Après avoir présidé un groupe de travail sur la tuberculose [2], Elisabeth Bouvet qui deviendra en 2017 présidente de la CTV sous l’égide de la HAS, résumait, en  mars 2003, les conclusions de ce groupe de travail dans  un éditorial percutant d’un numéro spécial du BEH sur la tuberculose [3]. Elle reprend en termes vigoureux  ce qui avait été exprimé 30 ans auparavant par Coudreau et Parienté :

« On peut espérer, écrit-elle, que l’abandon de la vaccination généralisée permettra d’impulser une attitude active de lutte contre la tuberculose … » On peut espérer …Voilà qui en dit long sur l’inertie régnante.  C’était clair : supprimer le BCG ou au moins l’aura dont il jouissait et qui avait entrainé la lutte contre la tuberculose dans une impasse.  Il s’agissait d’impulser une lutte plus dynamique et plus efficace contre la tuberculose. L’OMS l’écrivait aussi dans un document de 1997 [4] :

« Echec de la lutte mondiale contre la tuberculose jusqu’à présent »

L’OMS en énumère 4 causes dont  la « Confiance exagérée dans le BCG » (page 11)

Le journal Le Monde du 29 décembre 2000 va illustrer cette inertie et les méfaits de la confiance dans le BCG en relatant   »Une alerte à la tuberculose dans un lycée parisien.

Début décembre, une élève de terminale du lycée Jules Ferry a été hospitalisée pour une tuberculose pulmonaire à un stade avancée. Elle crachait du sang. Deux ans auparavant, un médecin avait diagnostiqué la maladie mais aucun service sanitaire ne l’avait prise en charge ».

D’origine vietnamienne, elle avait été détectée très positive au cours d’un test tuberculinique de routine dans son établissement en janvier 1999. La maladie sera confirmée radiologiquement mais aucune suite ne sera donnée. Le journal s’interrogeait sur les raisons de cette carence. A l’époque, l’objectif des tests tuberculiniques dans les établissements scolaires était de détecter les négatifs pour les revaccinér, il n’était pas de rechercher les très positifs pour les soigner…

A la même époque le comité d’experts ayant en charge les vaccinations était partagé. La moitié, selon ce qui me fut dit par l’un  d’entre-eux en 2001, était en faveur de la suppression totale du BCG. L’autre moitié répondait  »ne faites pas cela tant que je serai vivant, je ne veux pas avoir sur la conscience la mort d’un enfant par méningite tuberculeuse ». On estimait à 12 par an le nombre de bécégites disséminées mortelles associées à la vaccination généralisée alors que le nombre de méningites tuberculeuses chez les enfants était du même ordre, sans parler des autres complications.  Mon interlocuteur ajoutera  »Nous leur proposons alors de faire du BCG ciblé sur les groupes à risques. Ils nous répondent : Vous allez faire de la ségrégation sociale !  » Au niveau des experts, tout était bloqué.

L’arrêt du Monovax met le feu aux poudres !

C’est le laboratoire producteur du Monovax qui va mettre le feu aux poudres en annonçant sa suppression pour janvier 2006. Il  abandonne le marché au laboratoire danois SSI produisant un BCG beaucoup plus réactogène et dont l’application généralisée en intradermique pose beaucoup de problèmes. Plusieurs comités de médecins et de pédiatres vont alors manifester leur désaccord avec la poursuite de cette vaccination généralisée. Cette fronde conduira, en février 2006, la DGS  à demander aux différentes parties prenantes de trouver un accord sur l’évolution à apporter à la pratique de la vaccination BCG.

La DGS avait annoncé qu’elle ramasserait la copie en juin … Mais chacun va camper sur ses positions, ce qui conduira la DGS à demander à  la SFSP (Société française de santé publique) d’organiser une audition publique sur la levée de l’obligation du BCG pour les enfants. Elle se déroulera les 13-14 novembre 2006 dans les locaux de la CNAM. J’y ai assisté, intervenant à 4 reprises depuis la salle et je peux dire que ces 2 journées furent particulièrement denses et  »chaudes ». En présence d’un public, les experts devaient s’affronter à fleuret moucheté, ce qui n’avait sans doute pas toujours été le cas au cours de leurs réunions précédentes …Toutes les interventions de cette audition, y compris celles de la salle (et donc les miennes), seront rassemblées dans un document de 380 pages [5].

Parmi les partisans du maintien de l’obligation du BCG il y avait la PMI de Paris. Voici la diapo 17 présentée à l’audition par le médecin chef adjoint de cette PMI de Paris, Véronique Dufour qui sera plus tard membre du CTV :

Position du service: Avec la réglementation actuelle « On admet les enfants que s’ils sont vaccinés, les contre-indications ne relèvent pas du mode de garde collectif » mais les cas particuliers sont à étudier entre médecins (ville – hôpital – crèche – arrondissement)

Il me semble pourtant savoir que les contre-indications ouvrent en principe les mêmes droits que la vaccination.

Un médecin libéral, intervenant invité,  dira qu’en 20 ans d’exercice dans une ville moyenne de province, il n’avait jamais vu un seul cas de tuberculose et que tous les médecins, pédiatres et PMI de sa ville refusaient de le faire. S’il vaccinait il serait obligé de prescrire de la rifampicine et de l’isoniazide, 2 antituberculeux notoires aux effets secondaires non négligeables, à certains de ses jeunes patients alors qu’il n’a jamais eu à le faire sur un seul de ses patients en 20 ans d’exercice et avec des taux de tuberculose nettement plus élevés qu’aujourd’hui…

Après cette audition de 2 jours, la commission d’audition se réunira à huis clos. A  l’AG de la SFSP du 7 juin 2007 le président de la commission, Jean-Louis San Marco, ainsi que le président de l’audition, François Bourdillon, aujourd’hui directeur de Santé publique France, expliqueront combien ce fut difficile de faire accepter la levée de l’obligation à toutes les parties prenantes. D’ailleurs le rapport de cette commission publié en décembre 2006, débutait ainsi ([5] p 364):

« La Commission d’audition propose:

  • la levée de l’obligation vaccinale par le BCG pour les enfants
  • la recommandation systématique de vaccination par le BCG de tous les enfants. »

Une telle rédaction témoigne des oppositions et résistances rencontrées !!!

J-L San Marco était fermement opposé au ciblage géographique. Il l’avait exprimé très clairement et fermement au terme de l’audition de novembre. Pour lui, le ciblage devait rester individuel en fonction des situations particulières de chacun. Cependant, le président du CSHPF-CTV Christian Perronne avait un autre point de vue. Alors que nous quittions la salle, le 14 novembre 2006, je l’ai entendu dire à ses voisins que le ciblage géographique n’avait pas été suffisamment étudié. Avec son Comité il reprendra la question pour recommander (avis du 9 mars 2007) :
1- La levée de l’obligation de la vaccination par le BCG,au moment de la mise en œuvre du programme national de lutte contre la tuberculose.
2- La vaccination BCG est fortement recommandé … chez les enfants résidant en Île de France ou en Guyane. »

La partie 2 de cette recommandation, en opposition avec celle de la Commission d’audition, ne sera pas du goût de son président comme je le constaterai à l’AG de la SFSP.

Notons aussi que le BCG ne s’était généralisé en France qu’au milieu des années 1960 et qu’en 1972 le taux global de tuberculose était de 60 pour 100 000 contre 8,9 en 2005. Malgré ce risque beaucoup plus grand pour les enfants, la loi ne fut pas appliquée avant de disposer du Monovax et certains voulaient  nous faire croire, en 2006, qu’il y aurait encore trop de tuberculoses pour supprimer la vaccination généralisée jugée irréaliste 50 ans auparavant en raison  d’un vaccin intradermique aux effets secondaires trop fréquents et trop graves ! Dans les années 1950-1960  je n’ai connu qu’un seul élève ayant reçu le  BCG. Il venait de Lille, la ville où Calmette avait crée le BCG.

Pierre Bégué de l’Académie de Médecine dira aussi au cours de son audition par l’OPEPS [1] :
« Inversement, malgré une AMM renouvelée régulièrement depuis les années 1970, les dossiers européens de Monovax se sont révélés insuffisants, et le laboratoire a reculé devant le prix effarant pour les refaire. Le Monovax a donc été arrêté. Nous avons pu maintenir, en France, la vaccination obligatoire, c’est parce que nous, nous avions la bague. Les pédiatres ont donc dû faire face, à des réclamations justifiées. En effet, si la vaccination est pratiquée avec des incidents secondaires dont les parents aujourd’hui font le reproche, et si la protection vaccinale n’est pas assurée, où est l’obligation, où est la loi, où est le sérieux ? C’est ce qu’ont voulu dire les pédiatres que je défends ici, l’étant moi-même. Aujourd’hui, l’Académie de médecine a pris cette option* en connaissance de cause, en insistant cependant sur la lutte antituberculeuse. »

Et plus loin : « le Monovax a été arrêté un peu tôt en pensant que nous allions prendre nos décisions très rapidement : cette anticipation nous laisse un peu embarrassés. Nous devons maintenant avancer, l’épée dans les reins».

L’épée dans les reins, voilà qui en dit long sur ce qu’il pensait du BCG-SSI intradermique. Les experts, confortablement installés dans leurs fauteuils, peuvent discuter indéfiniment, alors que les nourrissons doivent avancer l’aiguille dans le bras avec le vaccin dedans…

A l’audition BCG, le 13 novembre 2006, le représentant de Sanofi Pasteur a expliqué que pour maintenir le Monovax utilisé uniquement par la France il aurait fallu construire une autre usine. Ce n’était pas envisageable. D’autant plus, a-t-il exposé, que les discussions sur la suppression de l’obligation du BCG et de sa pratique généralisée étaient suffisamment avancées pour penser qu’elles allaient être bientôt prises. Rien ne permet donc de penser que le laboratoire souhaitait que le BCG SSI soit appliqué à toute la population française.

L’obligation légale de la vaccination BCG pour les enfants fut levée par le décret du 19 juillet 2007 après avoir été annoncée le 11 juillet par la conférence de presse de la ministre Roselyne Bachelot qui s’était entourée d’experts. Cependant, cette levée de l’obligation était associée à une politique d’intensification de la vaccination BCG pour les enfants et les régions dites à risques, avec recommandation de cette vaccination dès la naissance. Ainsi, tous les enfants naissant en Île-de-France (6 millions d’habitants) étaient et sont toujours frappés par cette recommandation (repoussée à 1 mois depuis 2017 afin d’avoir plus de chances pour détecter un déficit immunitaire).

L’argument clé à l’origine de cette double politique de libération et de renforcement de la vaccination BCG fut une modélisation qualifiée de mathématiques présentée à l’audition par Daniel Lévy Bruhl, le Monsieur vaccin de l’InVS ([5] p 95). Elle avait auparavant été décrite dans  [7]. Cette modélisation cherchait à évaluer le nombre de cas de tuberculose évités par la vaccination sur une période de 6 ans, entre 1997 et 2002. On peut la raconter avec une histoire de carottes qui pourraient pourrir :

Dans un lot de 300 carottes, on en traite 240 avec un produit chimique ayant une efficacité annoncée de 50% pour protéger les carottes de la pourriture. Il y en a donc en principe 120 qui sont non protégées en plus des 60 non traitées, soit 180 carottes non protégées et 120 qui sont protégées. On trouvera 60 carottes pourries, soit le tiers des 180 non protégées. On peut donc dire qu’en l’absence de traitement, une carotte sur trois va pourrir. On en déduit, en transportant cette proportion sur les 120 carottes protégées, que 40 de ces carottes auraient pourri en l’absence de traitement.

A ceci près que les 240 carottes traitées étaient au grenier, en milieu sec où aucune n’avait pourri alors que les 60 autres étaient à la cave, en milieu humide où elles avaient toutes pourri !

Le mode de calcul utilisé par Lévy Bruhl est une simple règle de trois : 3 choux coutent tant, combien coutent 10 choux ? Avec une condition essentielle mais trop souvent oubliée qu’il faut que tous les choux soient au même prix ! Or ici cette condition n’est pas du tout réalisée, avec des risques d’exposition à la tuberculose qui sont très différents selon les milieux sociaux comme l’illustre mon histoire de carottes stockées à la cave ou au grenier. Il avait été établi depuis longtemps par des expérimentations sur des bovins, que l’efficacité du BCG était sous la dépendance très forte de l’importance de la contamination. J. Basset en rappelle les résultats dans son ouvrage [8].

De plus, la formule utilisée par Lévy Bruhl, qui est une règle de trois ou tableau de proportionnalité, exprime en fait l’indépendance entre les contaminations et la vaccination. Or, sauf vaccination très précoce, il sera fait un test tuberculinique préalable à la vaccination. Si l’enfant est positif, c’est à dire pouvant avoir été contaminé, il ne sera pas vacciné, ce qui est très fréquent pour les enfants vivant en milieu contaminé. Ce seul fait enlève toute valeur aux estimations de Lévy Bruhl. Pourtant, à cette époque elles seront présentées partout,  par le ministre en réponse à une question d’un sénateur ainsi que sur des sites qui n’avaient pas la santé pour thème, ce qui en dit beaucoup sur ce que le BCG représente en France.

A l’AG de la SFSP, le 7 juin 2007, le président de la commission d’audition fera allusion ‘‘au très beau modèle mathématiques de Lévy Bruhl ». J’interviendrai alors pour parler de l’absence d’indépendance qui fausse tout le calcul. Une participante, médecin-inspecteur, se retournera vers moi pour dire :  »il me semblait qu’il y avait quelque chose qui n’allait pas dans cette évaluation, c’était beaucoup trop (de cas évités par le BCG) ». Mais comme elle n’avait pu en cerner les raisons, elle n’avait émis aucune réserve aux résultats affirmés par Lévy Bruhl.

Je fais des calculs donc je fais des mathématiques ! Pas si simple, les mathématiques commencent seulement quand on tient compte des conditions de validité des calculs. Voir sur Agoravox l’article de Nicole et Gérard Delépine sur les simulations mathématiques et les résultats réels [9].

Le décret du 19 juillet 2007 levant l’obligation du BCG pour les enfants sera accompagné par la circulaire ministérielle du 14 août adressée aux préfets précise explicitement que la vaccination ne peut être exigée pour l’entrée en collectivités [10] :

Malgré cela, les résistances continueront de se manifester et il sera pratiquement impossible de mettre un enfant en crèche à Paris s’il n’avait pas le BCG comme cela me sera confirmé à l’époque. Au cours d’un colloque sur les vaccinations organisé le 4 mars 2009 par des parlementaires à la Maison de la Chimie, le sénateur Paul Blanc s’étonnera de constater que le BCG était toujours obligatoire ! Qu’en est-il aujourd’hui ? Des témoignages dans les commentaires seraient les bienvenus.

Les résistances sont telles que, malgré l’avis du HCSP du 5 mars 2010 [11] demandant la levée de l’obligation du BCG pour les personnels de santé, cette obligation est toujours maintenue comme le confirme le calendrier vaccinal. Il est exceptionnel que les avis du HCSP ne soient pas suivis d’une décision ministérielle et cette exception c’est pour le BCG !

« Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande la levée de l’obligation de  vaccination par le BCG pour les professionnels et étudiants des carrières sanitaires et sociales mentionnés aux articles L.3112-1, R.3112-1 C et 2 du Code de la santé publique, accompagnée d’un maintien du test tuberculinique comme test de référence lors de prise de poste. »

Voici une conclusion du rapport  ayant préparé l’avis ([12] p 25) :
« Au total, la prévention repose avant tout sur des mesures barrières de type respiratoire. Le BCG ne vient qu’en appoint et ne dispense en aucun cas d’un dépistage régulier des infections tuberculeuses chez les personnels exposés »

Parmi les nombreux éléments figurant dans le rapport associé à l’avis , on peut noter la position des autres pays européens sur la vaccination BCG adultes (page 27) :

« 27 pays ont été interrogés par mail. 18 ont répondu (Allemagne, Autriche, Chypre, Danemark, Espagne, Finlande, Irlande, Lituanie, Lettonie, Luxembourg, Norvège, Pays Bas, Royaume Uni, Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Tchéquie). Aucun n’a d’obligation vaccinale BCG chez les adultes. Seuls 5 ont des recommandations de vaccination de certains adultes :

  • Royaume Uni, Irlande : personnel de santé des établissements pénitentiaires, maisons de retraite, foyers accueillant des demandeurs d’asile ou SDF de moins de 35 ans ;
  • Danemark : uniquement les personnels de laboratoire en contact avec des mycobactéries, quel que soit l’âge ;
  • Norvège : professionnels de santé ;
  • Slovaquie : à l’embauche, professionnels de santé et de laboratoires, forces de police, personnels des foyers de SDF ou de demandeurs d’asile.
  • Aucun pays (0/18 répondants) ne recommande de vaccination par le BCG pour les professionnels de la petite enfance. »

 

L’erreur est humaine, la persévérance dans l’erreur est diabolique disait un proverbe latin …

 

 

Références
[1] http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i3791.asp
[2] Rapport de147 pages : « Synthèse et recommandations » 2002-2003  du groupe de travail présidé par Elisabeth Bouvet
http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=5696
[3]  BEH 10-11 du 18 mars 2003
http://www.invs.sante.fr/beh/2003/10_11/beh_10_11_2003.pdf
[4]   » Le traitement de la tuberculose – Principes à l’intention des programmes nationaux  »  1997
http://www.who.int/docstore/gtb/publications/ttgnp/PDF/tb97f220.pdf
[5]   »Audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG. Levée de l’obligation vaccinale ? »  Collection Santé &Société n°12 mai 2007  Société française de santé publique
[6]  http://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2013/03/2005.9.pdf
[7]  Tuberculose  Place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie.  Inserm nov. 2004. Ce document devrait être en ligne sur le site de l’Inserm
[8]   »Immunologie et prophylaxie de la tuberculose »  par  J. Basset Chez Vigot 1953
[9]  »Simulations mathématiques et résultats réels  » 19 octobre 2018
https://www.agoravox.fr/tribune-libre/article/quand-les-resultats-de-simulations-208775
[10]  Circulaire du 14 août 2007
http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2009/04/cir_15075.pdf
[11] Avis du HCSP  du 5 mars 2010
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100305_BCG.pdf
[12] Rapport d’experts sur lequel cet avis s’est fondé :
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20100305_BCG.pdf

Bernard Guennebaud

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