« Tuberculine, c’est ma cousine … » Chantait le BCG ! Inventée par Robert Koch, la tuberculine, d’abord nommée  »lymphe de Koch » ou même  »kochine »  donna lieu à une manifestation particulièrement spectaculaire et révélatrice de ce que peut être le triomphalisme  médical. Mais,  quand elle se confronte à une maladie aussi implacable que la tuberculose, il sera difficile de tricher indéfiniment avec elle.

Beaucoup a été écrit sur cette histoire inqualifiable qui débuta le 4 août 1890 à Berlin comme le rappelait un document d’ARTE tout à la gloire de R. Koch [1] :

« Au Xè congrès international des Sciences médicales, Koch présenta la tuberculine, son médicament contre la tuberculose. Alors, une véritable marée de phtisiques désespérés  déferla vers les hôtels et les cliniques. Les fabricants du produit contre la tuberculose firent fortune. »

En fait Koch n’avait rien dit à ce moment là sur la nature de son produit car il redoutait les plagiats. Il révélera seulement ([2] p. 269 )  »qu’il existe des substances capables d’enrayer la marche de la tuberculose chez les animaux ».

A l’époque, la tuberculose tuait le quart des populations européennes, aussi, juguler un tel fléau serait un exploit au retentissement inimaginable. C’est ce qui va se produire pendant quelques mois, jusqu’au 18 décembre 1890 où Robert Koch devra lui-même enterrer sa méthode pour être destitué du piédestal où sa découverte l’avait placé, certains journaux français ironisant alors sur  »le chant du Koch ». Après l’annonce du 4 août, l’Allemagne, l’Autriche, la France, le monde entier s’enflamment [2] : « Depuis le trône impérial jusqu’à la plus modeste chaumière, rien n’occupe les paroles et les pensées comme la découverte de Robert Koch »

« En commençant nos travaux, dit un professeur de Vienne, je veux marquer avec solennité la naissance d’une découverte aussi considérable, aussi grandiose pour le bien de l’humanité…. C’est un fruit lentement mûri à l’arbre de la science.»

Les correspondants  de la presse médicale et de la grande presse affluent à Berlin pour assister aux miracles : ‘‘Un lupus tuberculeux guéri, on croit faire un rêve ! »  » La médecine  est désormais en possession d’une substance mystérieuse  qui agit puissamment sur les tissus tuberculeux qu’elle mortifie et détruit. »

Les journaux perdent la raison, annonçant que le produit guérirait aussi les rhumatismes, la syphilis… Berlin va drainer une foule de tuberculeux et de médecins venus du monde entier. Les hôtels  craquent de tuberculeux. Le Figaro commente  » c’est l’invasion d’une ville par une armée de malades ». Berlin en restera marquée à jamais.

Pourtant, tout va s’effondrer en quelques jours car la dure réalité va reprendre ses droits : Le malade atteint de lupus, qui passait pour guéri, va faire une récidive très intense. Fin novembre, des assistants de Koch confient aux journalistes qu’ils ont observé des améliorations mais aucune guérison. Les Autrichiens recommandent d’utiliser la lymphe avec prudence, en raison de réactions violentes et parfois mortelles,  »c’est un poison organique très violent’‘. Selon un rapport, ‘‘l’inoculation a souvent produit un coup de fouet qui transforme la maladie bénigne en phtisie galopante.’

En 1953 J. Basset, professeur à l’école vétérinaire de Lyon, rappellera « les meurtres dont la lymphe de Koch jadis, fut responsable lors de la tuberculinothérapie » ([3] p 24).

Le 18 décembre, Robet Koch devra enterrer la merveilleuse découverte dont il n’avait jamais révélé la composition pendant toute cette période. Certains feront remarquer qu’il était interdit d’appliquer un médicament dont on ne connaissait pas la composition alors que Koch ne fut pas le seul à l’utiliser. Ce sera seulement le 15 janvier 1891 qu’il  révélera enfin ce qu’était son mystérieux produit,  »un extrait glycériné tiré des cultures pures du bacille de la tuberculose ».

Longtemps encore on cherchera à découvrir dans la tuberculine des vertus thérapeutiques  tant est grand le mythe qu’une préparation réalisée à partir de microbes disposerait du pouvoir de guérison ou de prémunition comme le rapporte J. Basset ([3] p 26) : « Par des injections  répétées de tuberculine, non certes aux doses aveugles et catastrophiques du début, mais avec des doses faibles puis progressivement croissantes pour surmonter l’accoutumance (momentanée) et qui aboutissait  à des volumes énormes de la drogue, on se proposait de  »réveiller » les moyens naturels de défense au niveau des foyers. Mais, quelles que fussent les précautions, on  »réveillait » trop souvent aussi le Bacille. Heureux les tuberculeux qui ne furent pas alors, par des piqûres, trop savamment traités. »

La fabrication du produit en faisait aussi un candidat vaccin et des recherches furent sans doute entreprises en ce sens car, en 1950, le directeur de l’Institut Pasteur dira sur une radio que ‘‘la tuberculine est un produit d’une si haute toxicité qu’il n’a pas été possible d’en faire un vaccin ».

La tuberculine pour détecter l’infection tuberculeuse

Cependant, en 1907, Von Pirquet proposera la cuti-réaction qui, avec une quantité de tuberculine qualifiée de minime,  allait permettre un dépistage précoce de l’infection tuberculeuse comme l’explique le célèbre pasteurien  Pierre Lépine  ([4] p 42)

« C’est sur le principe du phénomène de Koch que repose le procédé diagnostique qu’est la cuti-réaction. L’application sur la peau, ou l’injection intra-dermique, d’une quantité très minime d’une tuberculine soigneusement purifiée et dosée se traduit par l’apparition d’une réaction locale bénigne si l’organisme a déjà été sensibilisé par le contact avec un bacille virulent. »

Le critère biologique pour définir une tuberculine comme étant bonne pour le service est particulièrement significatif de la nocivité du produit  (Basset [3] p 21]. C’est seulement il y a peu que ce critère biologique a été abandonné au profit d’une autre critère.

« les cobayes sont d’abord infectés par inoculation sous-cutanée de BK (1/100 de milligramme, infection à laquelle ils succomberaient en trois mois environ). Vers la fin de la sixième semaine, ils sont éprouvés avec des doses diverses (en gramme) : 0,05 – 0,1 – 0,15 – 0,20 – 0,25. Toutes les tuberculines qui dans ces conditions, à la dose maximum de 25 centigrammes, ne tue pas dans les 24 heures {alors qu’il avait encore 6 semaines à vivre} est a rejeter comme insuffisante. »

Le problème du test tuberculinique de dépistage est double car on doit utiliser une dose assez faible pour ne pas risquer de réactions graves chez le primo-infecté, mais aussi une dose suffisante pour provoquer une réaction locale chez ce dernier. Ce problème a-t-il une solution ? J. Basset met courageusement la question sur la table ([3] p 22 ) : « On tâche à ce que la dose soit aussi faible que possible pour prévenir les très fâcheuses réactions générales et focales : encore faut-il qu’elle soit suffisante. Cette dose n’est pas la même chez tous les individus, car ils ne sont pas tous également sensibles. »

Ustvedt, professeur à Oslo et organisateur de grandes campagnes de vaccination par le BCG en Europe, déclarait en 1951 ([5] p 372) : « Le problème des tests tuberculiniques est intimement lié à l’organisation d’une vaccination de masse. Le choix du test tuberculinique le plus satisfaisant est très délicat. En utilisant un test trop concentré on risque de provoquer de nombreuses réactions, désagréables pour l’individu et dangereuses pour le prestige de la campagne. A l’inverse, en utilisant un test trop dilué, on vaccinerait une forte proportion d’individus allergiques ».

On doit comprendre que dans ce dernier cas, ce sera le BCG qui provoquera les réactions violentes qu’on avait cherché à éviter avec un test modéré. On n’en sort pas !

D’ailleurs à ce sujet J.Basset est catégorique (p 23-25) : « Il ne faut pas traiter l’enfant et l’adolescent comme du bétail, car ils sont à la tuberculine beaucoup plus sensibles. L’opération doit être SUBORDONNÉE à un examen soigneux, clinique, radiologique. La tuberculine doit être employée à dose ménagée. Une scarification trop longue ou trop profonde, permet l’absorption rapide d’une quantité excessive de tuberculine. Deux dixième de milligramme en sous-cutané provoquent des réactions. Des accidents pourront s’ensuivre. »

Ce que dit J.Basset signifie en clair que le test tuberculinique ne devrait être utilisé  que pour dépister la tuberculose-latente après avoir vérifiée l’absence de tuberculose-maladie. En France on fait l’inverse, la pratique systématique de ce test pour le dépistage de la tuberculose-maladie a été confirmée par l’arrêté ministériel du 13 juillet 2004. Au Québec, une personne positive n’est jamais testée par la suite.  C’est très loin d’être le cas en France.

 

La tuberculine pour vérifier l’immunité contre la tuberculose

Calmette et Guérin vont affirmer très tôt une autre utilisation de la tuberculine : tester la résistance à la tuberculose. Pour eux c’était très simple comme le rapporte J. Basset ([3] p 75) : « Le slogan de Calmette, sans cesse repris par les vaccinateurs, nous le connaissons : après ingestion (ou injection) du BCG, une réaction positive à la tuberculine permet de conclure à la résistance acquise … les manifestations tuberculiniques de l’allergie, répétait fidèlement Guérin (1935) constituent le critérium  incontestable de la résistance acquise par la vaccination. »

Dans  »La faillite du BCG » le professeur de pédiatrie Marcel Ferru rapporte les propos de deux pasteuriens, Nègre et Bretey  ([6]  p 215-218) : « Le sujet allergique est dans une situation privilégiée par rapport à celui qui ne l’est pas. … l’allergie est une preuve qu’on peut considérer comme suffisante de la résistance de l’organisme à l’infection tuberculeuse »

Dès les années 1930 l’Anglais Watson avait conduit sur le bœuf des expérimentations sur le lien entre résistance et positivité du test tuberculinique. Voici ses conclusions générales rapportées par Basset ([3] p 71) : « Il s’agit d’expériences honnêtes, conduites jusqu’au bout, c’est franc, loyal, on y voit clair. Des bovins furent interrogés en nombre considérable. Ces investigations très laborieuses autorisent les conclusions suivantes :
1- L’hypersensibilité à la tuberculine et la résistance n’entretiennent aucun rapport. Un vacciné réagissant peut n’avoir acquis aucun degré de résistance. Un vacciné qui a cessé de réagir peut posséder encore un certain degré de résistance.
2- Il n’existe aucun test (1953) permettant de détecter la résistance, aucun moyen de savoir si un vacciné possède un degré quelconque d’immunité.
3- Chez un vacciné qui continue de réagir, la réaction peut aussi bien (et mieux encore!) être la conséquence de l’infection pathogène. »

Les humains n’étant pas des bovins, les résultats pourraient-ils s’inverser pour eux ? Deux grandes enquêtes de 20 ans chacune furent conduites par le Medical Research Council et l’Institut Pasteur de Lille. Publiées en1970 et 1973, leurs conclusions ne furent pas en faveur d’un lien entre résistance et réponse au test tuberculinique  comme l’attestent les propos tenus en 1971 par le directeur des laboratoires du Centre International de l’Enfance, F-M. Lévy ([7] p 341-342) : « La question la plus délicate que pose encore l’application du BCG touche à la revaccination … La pratique de la revaccination des sujets ayant perdu leur allergie est-elle fondée ? Il faut bien avouer qu’elle ne repose sur aucun argument solide. »
On n’a aucune raison de croire que les facteurs qui régissent l’évolution de l’allergie soient les mêmes que ceux qui conditionnent la durée de l’immunité. Bien au contraire…Chez l’homme on a pu voir, notamment au cours de l’enquête du Medical Research Council, que l’allergie tuberculinique et la protection contre la tuberculose n’évoluaient pas de la même façon. La seule raison de se fonder sur la disparition de l’allergie pour décider de la revaccination est qu’on ne voit pas bien quel autre critère pourrait être substitué à celui-ci. »

Toutes ces connaissances, patiemment accumulées par de laborieuses et coûteuses  expérimentations animales puis confirmées sur l’homme par de très longues et minutieuses enquêtes, n’empêcheront pas le professeur Pierre Lépine, éminent pasteurien membre de l’Académie de médecine et de l’Académie des sciences, d’écrire en 1975 [4] : « Excellent détecteur de l’infection tuberculeuse, la cuti-réaction sert aussi à contrôler la vaccination par le BCG, la protection n’étant acquise qu’au moment où la cuti a viré et le demeurant tant que dure la prémunition. »

La même année,  une brochure réalisée sous l’égide de la CTV fut  préfacée par le célèbre pédiatre Robert Debré. Il  y  félicitait chaudement l’auteure, Régine Lambert, pour avoir réussi à accroitre d’une façon considérable le nombre d’enfants vaccinés contre la tuberculose à Paris. Dans cette brochure, envoyée gratuitement à tous les médecins de France par la préfecture de Paris, on peut lire [8]:

« Il est capital de savoir, devant une réaction positive, si le sujet a reçu ou non le BCG. Si oui, il est protégé. Si non, c’est le signe d’une infection qui peut évoluer vers une tuberculose-maladie. »

Un telle directive médicale est particulièrement dangereuse car elle peut avoir pour conséquences de faire passer les médecins à côté d’une infection tuberculeuse  chez un patient vacciné.

 

Pourtant, à la même époque, dans Le Concours Médical d’avril 1974,  deux médecins, les Dr Coudreau (Directeur du Comité national de lutte contre la tuberculose) et Parienté (hôpital Laennec) exposent les raisons pour lesquelles il est nécessaire de renoncer au BCG afin d’organiser une lutte plus efficace contre la tuberculose.  Leur argumentation, développée sur 8 pages, ce qui est considérable pour une revue, tenait pour l’essentiel en 2 points :

1- Parienté : « je voudrais souligner un méfait considérable de la vaccination par le BCG : quand vous aviez un virage de cuti-réaction, il s’agissait d’un élément diagnostique précieux ; nous nous en sommes privés en vaccinant car aujourd’hui tous les enfants ont une cuti-réaction positive. Cela seul, à mon avis, condamne le BCG ».

Ce fut la politique adoptée par les USA et aussi pour le bétail : pas de BCG mais dépistage par des tests tuberculiniques.

2- Coudreau :« Ce qui me semble prioritaire c’est la détection des cracheurs de bacilles et leur traitement. Je situe donc l’importance de la prévention en seconde ligne »

Parienté : « La question qui se pose est de savoir si l’on ne gagnerait pas beaucoup, en efficacité globale contre la maladie, en transférant les sommes dépensées pour la vaccination par le BCG, à la lutte antituberculeuse par la chimiothérapie contrôlée, au besoin à domicile. »

Leur conclusion : « Si nous voulions être strictement économistes, nous négligerions certains aspects du problème. Nous sommes dans une situation donnée de législation et de mentalité du public et des médecins ; nous sommes obligés de procéder par étapes ».

En France, la lutte contre la tuberculose était beaucoup trop centrée sur le BCG, aussi, en raison des habitudes acquises, il fallait procéder par étapes pour la réorganiser. Ces propos avaient été tenus en 1974. L’Allemagne fédérale supprimera complètement le BCG dès 1976.

Dans un REH d’août 1995 l’OMS recommandera à tous les Etats membres de limiter le nombre de vaccinations BCG à une seule (au plus) par individu et de renoncer au test tuberculinique post BCG. Il faudra attendre juillet 2004 pour que la France s’aligne enfin sur cette recommandation dont on connaissait les fondements scientifiques depuis  plus de 30 ans pour ne pas dire 60 ans.

Pendant des décennies, les parents français recevront des autorités départementales des courriers du genre  »l’immunité de votre enfant contre la tuberculose sera testée mardi prochain à l’école » alors qu’aucun laboratoire de recherche sur la tuberculose ne savait le faire !

 

Tout cela montre très clairement que le discours provaccinal peut, dans l’espace public, marteler avec force des affirmations sans rapport avec les faits scientifiques dûment établis.   Elles deviennent alors de  »vraies-fausses vérités » mises en œuvre avec d’autant plus de zèle que les affirmations auront été plus fortement martelées.

Si la pratique du BCG et des tests tuberculiniques a évolué depuis, les procédés mis en œuvre pour créer une telle situation sont toujours en action pour d’autres vaccinations récemment devenues obligatoires.

C’est l’objectif principal de cette série d’articles sur l’affaire du BCG, indissociable de celle des tests tuberculiniques trop souvent oubliée : Faire réaliser que si les vaccins changent, les méthodes pour les promouvoir ne changent guère.

Prendre conscience que les forces qui ont réussi à imposer 11 vaccins obligatoires avant l’âge de 2 ans dans notre pays ne se sont pas constituées hier. Elles étaient déjà à l’oeuvre il y a 200 ans avec la vaccination antivariolique et même avant, avec la variolisation puis, il y a un siècle, avec l’arrivée du BCG. Les deux grandes maladies correspondantes ont contribué à générer d’incroyables imbroglios vaccinaux qui n’ont pas encore été correctement réglés. Pour pouvoir avancer il sera indispensable d’avoir le courage de regarder le passé en face afin de mieux comprendre le présent.

Pour ceux qui douteraient que les ingrédients qui ont constitué l’affaire du BCG et de sa cousine la tuberculine pourraient à nouveau se manifester aujourd’hui, voici un échantillon de ce qui devrait normalement générer une affaire grave et scandaleuse, celle qui a conduit à la recommandation généralisée de la vaccination contre le méningocoque C avant l’âge de 2 ans puis à son obligation.

Après avoir été président du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) et du CTV jusqu’en mars 2007, Christian Perronne deviendra président de  la Commission sécurité sanitaire du HCSP qui remplaça le CSHPF en 2007. C’est à ce titre qu’il interviendra aux journées de veille sanitaire organisées par l’InVS en novembre 2007 et auxquelles j’assistais. Sa communication portait sur les raisons de l’absence d’intégration de certains vaccins dans le calendrier vaccinal. Voici un extrait de son  résumé en ligne [9]. « Il n’est pas suffisant pour un vaccin d’être efficace et bien toléré pour être recommandé, surtout de façon généralisée : Le vaccin méningococcique de type C … n’est recommandé que pour des personnes à risque ou dans des situations épidémiologiques bien particulières. »

« Les principaux motifs pour  restreindre l’utilisation d’un vaccin ou pour ne pas le recommander sont une morbidité ou une mortalité faible, en France, de la maladie à prévenir (méningocoque C, zona, rotavirus). Pour certains microbes à sérogroupes multiples et en l’absence de couverture sur l’ensemble des souches, le déplacement de souches microbiennes dans la population, dont l’impact épidémiologique pourrait, dans certains cas, faire perdre le bénéfice de la vaccination (pneumocoques, méningocoques). »

A peine dix ans plus tard, début 2017, il signera la pétition des 200 grands médecins en faveur des 11 obligations vaccinales dont le vaccin contre le ménigocoque C et celui contre des pneumocoques, deux vaccins que l’Italie de Madame Lorenzin n’avaient pas rendu obligatoires, le Prévenar n’étant même pas dans la liste initiale des 12 vaccins  qui sera réduite à 10.

La maladie provoquée par le méningocoque C aurait-elle changée entre-temps en France, au point de justifier un tel revirement ? Voici ce qu’en dit Didier Raoult, microbiologiste de renommée mondiale qui dirige à Marseille le plus grand centre de traitement des maladies infectieuses en France. C’est dans son livre  »La vérité sur les vaccins »  publié il y a moins d’un an en janvier 2018, page 216 : «Le vaccin contre le méningocoque par exemple n’est pas à recommander à tout le monde. Dans moins de 1% des cas le virus provoque septicémies ou méningites et  la vaccination n’est pas anodine. Son rapport bénéfice-risque est donc faible ». Le sérotype A est rarissime ; pour le B et le C c’est typiquement le vaccin à  recommander à la carte. Il faut expliquer le risque relatif et laisser chacun décider. Evidemment, cette pédagogie passe d’abord par le médecin. »

Bernard Guennebaud

Références

[1] Documentaire de Jürgen Voigt  sur ARTE, 23 août 1996  »Les grandes maladies : la tuberculose ».
[2]  »L’homme et les microbes » par Pierre Darmon historien de la médecine  (Fayard 1998)
[3]   »Immunologie et prophylaxie de la tuberculose »  par  J. Basset Chez Vigot 1953
[4]  »Les vaccinations »  Pierre Lépine  Collection Que sais-je ? N° 1618
[5]   »Vaccination contre les maladies contagieuses de l’enfance ». Centre international de l’Enfance ; travaux et documents IV 1951
[6]  »La faillite du BCG »   Marcel Ferru 1977
[7]  »Maladies infectieuses de l’enfant »  P. Mozziconacci et coll.  Flammarion 1971
[8]  »Les vaccinations, pourquoi, comment »  Régine Lambert   Préfecture de Paris 1975
[9] Résumé de la communication de Christian Perronne  »De la disponibilité de nouveaux vaccins à leur absence d’intégration dans le calendrier vaccinal »  Journées de veille sanitaire Novembre 2007
[10] http://invs.santepubliquefrance.fr//publications/2007/jvs_2007/vaccination/1.pdf

Crédits images : Bild © The 100 greatest scientists

La rédaction de l'AIMSIB

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