Le Dr Vincent Reliquet renoue ici avec l’origine des textes de l’Aimsib, la fameuse « lettre au Confrère »  écrite  dans la plus stricte indépendance d’esprit et à l’abri des messages bonimenteurs des firmes pharmaceutiques. Sur le thème des prescriptions non raisonnées voire médicalement inadaptées voici aujourd’hui une critique argumentée d’une prescription bien trop fréquente, celle des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) aux vertus anti-acides extraordinaires, trop peut-être.

LA GALAXIE DES IPP      (inhibiteurs de la pompe à protons, tous génériqués en 2018)

  • Oméprazole (MopralLosecLogastricMopralpro) sortie en 1989
  • Pantoprazole (PantolocInipompEupantolPanthomed)  sortie en 1995
  • Rabéprazole (Pariet) sortie en 1998
  • Dexlansoprazole (DakarPrevacidIposec) sortie en 2000
  • Lansoprazole (Lanzor) sortie en  2000
  • Esoméprazole (InexiumNexiumNexiam) sortie en 2000

Lettre à toujours le même cardiologue,

Cher ami,

Je te remercie des bonnes nouvelles que tu m’a transmises s’agissant de Mr J. Pierre H., et du temps que tu as pris pour m’informer du nouveau désaccord thérapeutique qui nous sépare cette fois-ci non plus à cause des médicaments anticholestérols mais à propos de l’utilisation des IPP au long cours chez les coronariens. J’ai effectivement interrompu la plupart de ces prescriptions mais comme tu les re-prescris derrière moi il devient urgent de t’en donner les raisons en cinq points:

1- Co-prescription systématique d’IPP avec les anticoagulants et antiagrégants

Reconnais qu’il est paradoxal que tous les services de cardiologie qui prescrivent des anti-agrégants et/ou des anticoagulants avec une assez juste raison associent systématiquement une prescription d’IPP au long cours afin de se mettre à l’abri du risque médico-légal à supporter en cas d’hémorragie digestive, même la HAS s’est saisie de cette dérive prescriptrice,

« Si les associations Asa + clopidogrel ou anticoagulants oraux augmentent le risque digestif, il n’y a pas de preuve de l’efficacité des IPP dans ces situations. En revanche chez des patients ayant eu une hémorragie digestive lors d’un traitement par ASA et devant le poursuivre, il est recommandé d’associer systématiquement un IPP, après avoir recherché, et traité si nécessaire, une infection par Helicobacter pylori (grade A). » (1)

Donc non seulement un traitement systématique par IPP au long cours est  inutile chez la plupart de nos patients, mais de nombreux signaux semblent confirmer que cette co-prescription diminue notoirement les effets anti-agrégants du clopidogrel par compétition d’oxydation au niveau du CYP2C19, augmentant de ce fait les risques d’infarctus (2), un comble s’agissant de populations que nous cherchons précisément à soustraire de ce sur-risque. La profession ne peut imaginer s’absoudre d’un vague risque médico-légal si un danger infiniment supérieur pourrait être encouru par nos patients suite à nos désirs de plus de »tranquillité juridique ».  Nous reviendrons plus loin sur le problème crucial posé par Helicobacter Pylori.

 

2- Prescription systématique d’IPP et carences d’absorptions, conséquences

  • Carence en vitamine B12: Pourquoi tous les gastrectomisés reçoivent régulièrement de la B12 en intra-musculaire, parce que la fonction acidifiante de l’estomac est fondamentale afin de pouvoir séparer cette vitamine du bol alimentaire. Donc une achlorhydrie iatrogène a toutes les chances de provoquer les mêmes méfaits comme en témoigne une très belle étude de 2016, un suivi de 73.000 patients de plus de 75 ans et qui a démontré un risque de démence augmenté de 44% après seulement 4 mois de traitement par IPP.(3) Les dépressions deviennent régulières, que dire quand on pense que ces molécules sont régulièrement associées aux statines qui induisent aussi des pathologies  identiques
  • Carence en vitamine C: Par transformation en une forme non assimilable en cas d’exposition gastrique à un pH trop élevé.
  • Carence en fer: Par non passage de la forme ferrique végétale en forme ferreuse, mieux assimilable.
  • Carence en magnésium: Par défaut d’assimilation, avec des conséquences très directes sur l’apparition de troubles du rythme cardiaques potentiellement gravissimes.
  • Carence en calcium: Par défaut d’absorbtion.

 

3- Prescription systématique d’IPP et troubles digestifs

Il est facile de comprendre qu’un rideau acide efficace aura toutes les chances de quasi-stériliser le bol alimentaire et prévenir ainsi toute pullulation microbienne anormale dans l’intestin grêle. Une irruption de germes coliques ou quantitativement déséquilibrée à ce niveau induira fatalement un SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth)  jamais enseigné officiellement en France et associant diarrhées, ballonnements, épigastralgies, prise de poids parfois majeure, puis hyperperméabilité intestinale et maladies dysimmunitaires aussi variées que parfois redoutables.(4)

Une mention particulière s’agissant des pathologies complexes attribuées à Helicobacter Pylori a priori susceptible d’augmenter le risque de cancer gastrique tout en diminuant celui de l’oesophage (6), risque qui lui-même augmente encore dans la population de patients chez qui Helicobacter aura été éradiqué mais soumis à un traitement par IPP au long cours… (5)

A noter l’existence quasi constante d’un effet rebond en cas d’interruption brutale d’un traitement par IPP laissant croire à tort en une dépendance définitive au produit ce qui pousse nos patients à une demande de prescription perpétuellement renouvelée… qu’il faut savoir prendre charge et non encourager par facilité.

4- Prescription systématique d’IPP et pathologies fracturaires

Si les troubles de l’absorption du calcium ont été mentionné plus haut il faut comprendre que les ostéoclastes, responsables de la résorption du tissus osseux âgé sont pourvus de pompes à protons… Ce qui peut expliquer une augmentation de 44% des fractures chez les adultes qui consomment des IPP au long cours, en fait corrélée à la durée du traitement: +22% pour un an de traitement, +59% après quatre ans. (7)

5- Prescription systématique d’IPP et insuffisance rénale chronique

La relation n’est pas nouvelle. Selon une étude américaine semi-récente ayant procédé au suivi de 260 000 patients suivis pendant 6 à 14 ans, la prise d’IPP chronique est associée à une augmentation de 20 à 50 % du risque de développer une insuffisance rénale chronique et identifient systématiquement des lésions de néphrites interstitielles, déjà bien documentées pour cette classe de molécules (8).

Conclusion

La révolution thérapeutique apportée par les IPP dans les années 1990 s’agissant du traitement de l’ulcère gastro-duodénal et de certaines pathologies du tractus oeuso-gastrique a donné lieu à un mésusage généralisé jusqu’à la dispensation en vente libre, encouragé par des firmes pharmaceutiques enclines à étendre celui-ci plutôt qu’à en surveiller les effets secondaires. Il faut donc s’appliquer à revenir vers un strict usage de cette classe de médicament et à des périodes de prescriptions les plus courtes possibles en attendant le très probable retrait définitif du marché de ces produits ou leurs classements en médicaments d’exceptions, tout en privilégiant l’ensemble des aliments qui luttent très efficacement contre les épigastralgies chroniques à l’origine de l’écrasante majorité des prescriptions actuelles.

Post-scriptum

Je profite de ce billet, mon cher Confrère Cardiologue toujours le même, pour t’adresser tous mes vœux de réussite s’agissant de tes nouvelles fonctions, et plein de courage pour affronter la cardiologie américaine si débordante de bonnes idées iatrogènes (9).  Tu viens à notre congrès de l’AIMSIB de Toulouse du 13 Octobre 2018 (10) au fait,  je n’ai pas vu ton nom parmi les inscrits? Toujours pas? On va parler nutrition et immunité le matin (un intérêt très sectoriel que pour ta famille et pour ta propre vie, qui malgré tout me reste précieuse) puis de nutrition et HTA l’après-midi (un plus énorme pour tous les patients de tes deux futurs services, envoie au mois un de tes internes, la médecine indépendante ne s’enseigne plus actuellement que dans des arrière-cours telles que les nôtres hélas).

Au fait, tu as vu ce congrès de Cardiologie à Munich (11), quel silence sépulcral autour du cholestérol et des anti-PCSK-9, ne me dis pas que l’AIMSIB aurait eu raison sur toute la ligne depuis le début?

Très confraternellement, à te lire.

 

Sources
(1) https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-07/argumentaire-aap_bon_usage_agents_antiplaquettaires.pdf page 11
(2) https://www.revmed.ch/RMS/2010/RMS-N-267/Faut-il-croire-a-l-interaction-entre-les-inhibiteurs-de-la-pompe-a-protons-et-le-clopidogrel
(3) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26882076
(4) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22109896
(5) https://www.alternativesante.fr/ulcere/cancer-de-l-estomac-la-faute-a-helicobacter-mais-aussi-aux-ipp
(6) https://gut.bmj.com/content/67/1/28
(7) https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/204783
(8) https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2481157
(9) https://francais.medscape.com/voirarticle/3604378?nlid=124788_4361&src=WNL_mdplsconf_180831_MSCPEDIT_FR&uac=241379AV&faf=1
(10) https://aimsib.org/2018/09/02/congres-octobre/
(11) https://www.escardio.org/Congresses-%26-Events/ESC-Congress

Crédits photos : Pixabay

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